申请人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址。如系被害人的法定代理人提出请求的，还应写明申请人与被害人的身份关系。

　　因不服___________ 人民法院（年号）刑初字第_______ 号刑事判决书，特提请贵院提出抗诉，理由如下：

　　此致

　　　　　ΧΧ人民检察院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　附：1、物证___________ 份

　　2、书证___________ 份

　　3、证人证言_______ 份

　　4、证人姓名、工作单位、住址